骨结构

股骨上段骨小梁分两组：持重束和张力束，两组均有主束和副束。持重束简称S束，主束（S1）由股骨颈内侧皮质向上散布在股骨头顶关节面下；副束（S2）由小粗隆向外上分布在大粗隆。张力束简称T束，主束（T1）自大粗隆向内上方分布到股骨头内侧关节面下；副束（T2）骨小梁起自大粗隆下外侧骨皮质，在张力主束下经股骨颈向内行走。两束的主束即S1与T1的骨小梁在股骨颈相交叉，两束的副束即S2与T2的骨小梁在粗隆下相交叉。两个交叉之间，骨小梁稀少区称为Ward三角区（图1、图2）。

图1　髋关节冠状位标本X线、大切片解剖

A.髋关节标本X线检查显示：股骨头颈部骨结构，主要分为两组4束：第1组为持重束，S1为主束，S2为副束。第2组为张力束，T1为主束，T2为副束；B.该标本大切片显示：髋臼盂唇（分叉白箭头），股骨头（T），股骨颈（J），干骺端残留骺线（黑箭），股骨头上部关节边缘脂肪性滑膜组织（白箭），下缘为关节囊（黑箭头）。大粗隆（D），Ward三角区（Ｗ）

图2　股骨头颈矢状位X线、大切片解剖

A.标本X线检查显示股骨头（T），股骨颈（J），大粗隆（D），粗隆间线（白箭头），注意股骨颈有多个小筛孔（黑箭头），为股骨颈滋养动脉孔（黑箭）；B.该标本大切片显示股骨头（T）骨小梁呈网状，股骨颈（J）骨小梁前后交叉。大粗隆（D）向后突出。前关节囊（大黑箭头）后关节囊（大黑箭）。髋臼盂唇（白箭头）

Singh（辛氏）把股骨上段骨小梁分为6组：1组：股骨头颈持重束骨小梁（S1束）2组：大粗隆至股骨头内侧骨小梁（T1束）3组：小粗隆至大粗隆骨小梁（S2束）4组：大粗隆皮质下骨小梁（T2束）5组和6组：为大小粗隆下髓腔骨小梁相交叉。

髋臼

髋臼（acetabulum）关节软骨呈马蹄形，下部为髋臼切迹，有横韧带及纤维软骨连接。髋臼缘有纤维软骨盂唇，以加大髋臼的容量。单独骨性髋臼仅容纳股骨头1/3，加上盂唇软骨可容纳股骨头2/3，髋臼中心为髋臼窝，其壁为髋臼底，由内外两层骨皮质组成，X线片上呈泪滴样轮廓，称为泪滴线。髋臼窝内有圆韧带，其周围充满脂肪组织，表面被有滑膜。脂肪垫可缓冲股骨头圆韧带各方活动的摩擦。脂肪垫中滑膜下有丰富的毛细血管分布，血管来自闭孔动脉。股骨头血管来自旋股内侧动脉（图3）。

图3　股骨头血管

左髋关节旋股内侧动脉造影显示旋股内侧动脉（长黑箭）经股骨颈后面，分布到大粗隆窝部见有三支小动脉（短黑箭）进入股骨头上部为上关节囊动脉（黑箭头），股骨头颈下缘为下关节囊动脉（空箭）

髋关节囊与韧带

髋关节囊起自髋臼盂唇周边的骨性髋臼壁上，止于股骨颈基底。盂唇伸入关节腔内。韧带与关节囊融合，髋臼前有髂股韧带，最坚韧而厚。髋臼下有耻股韧带。坐股韧带在髋臼之后。轮匝韧带藏于关节囊之中，环吊于股骨颈中部。Weitbrecht系带在关节内股骨颈下缘，起于股骨头下，止于股骨颈基底。

髋关节滑囊

髋关节周围有丰富的肌群，在大粗隆周围的臀肌之间、肌腱之间、肌腱与骨之间有8个滑囊。在坐骨周围肌腱、肌肉之间有4个滑囊。

股骨头颈交界处，环绕关节软骨周边有隆起的脂肪性滑膜组织，滑膜下有丰富的血管。髋关节各种慢性炎症都可刺激这些滑膜增生形成软骨而后骨化，后期可能导致股骨头蘑菇状变形。

股骨上段骨小梁结构随年龄增长而发生骨丧失，Singh氏把股骨上段骨小梁分为6组，可用作判定骨质疏松的指数。

股骨颈下缘Weitbrecht系带对于股骨颈骨折的整复，纠正股骨头旋转错位具有重要作用。

髋臼盂唇软骨纤维束间有毛细血管，在盂唇纤维软骨变性、损伤、骨化等过程中起重要作用。

髋臼窝内脂肪垫被有滑膜，有丰富的毛细血管。创伤性或非创伤性股骨头软骨坏死、骨坏死以及髋关节慢性炎症都可刺激脂肪垫滑膜增生、纤维化、骨化或形成大量结缔组织并将股骨头向外推移。

膝关节（knee joint）是全身第二大关节，由股骨髁、胫骨平台和髌骨组成。股骨髁和胫骨髁形成人体重要的持重关节（图4、图5），膝关节还包括髌股关节（图6），以及腓骨小头与胫骨外髁后面形成的胫腓近端关节。

图4　膝关节冠状位X线、大切片解剖

A.标本X线检查显示股骨远端、胫骨近端各有残留骺线（黑箭头），骨小梁以纵行骨小梁为主（黑箭），股骨髁间窝顶部有厚骨板（白箭），胫骨干骺部有小骨岛（斜边白箭）；B.该标本大切片显示：膝关节间隙有内侧半月板（白箭头）和外侧半月板（细长黑箭），内侧副韧带（黑三角），外侧韧带，胫骨平台髁间隆突处有前交叉韧带（白箭）。标本中残留骺线显示欠佳（黑箭头），股骨髁间窝顶部（黑箭）

图5　膝关节轴位X线、大切片解剖

A.标本X线检查显示髌骨（B），股骨内髁（M）和骰骨外髁（L）。关节两侧为关节囊、支持带（白箭头）。髁间窝顶骨板增厚（白箭）；B.标本大切片显示关节两侧关节囊，支持带（黑箭头），注意股骨髁间关节软骨深层带状坏死（白箭头）。股骨髁间窝顶部骨板很微密（粗黑箭），股骨下端轴位显示骨小梁主要向后几乎平行排列（细黑箭）

图6　髌股关节

膝关节标本轴位大切片：髌骨与股骨切迹构成髌股关节，髌骨前面有股四头肌腱（长粗箭）。外侧髌骨支持带（短粗箭），内侧髌骨支持带（细长箭）

骨结构

股骨远端和胫骨近端各有一条残留骺线，骨小梁均以纵行排列为主。骨小梁结构自骨干向骺线，自骺线向关节面骨小梁逐渐增多、变细、变密。股骨内外髁骨小梁粗大。髁间窝呈“宫门”状，“宫门”顶骨板厚，两侧壁骨板很薄。双股骨髁关节面呈光滑致密线。胫骨平台关节面呈凹形厚骨板。

半月板

膝关节有两个半月状纤维软骨板，简称半月板。半月板位于胫骨平台和股骨内外髁透明软骨之间，外缘肥厚与关节囊相连，内缘薄而锐利游离于关节腔。半月板分为前角、后角和体部。上下面光滑，纵切面呈锐角三角形，中体部横径小于15mm。内侧半月板环较大呈“C”形，其纵切面呈三角形，大小从后角向前逐渐变小，外缘与关节囊尤其胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板环较小呈“O”形，前后角及中体部宽度和厚度相似，外缘除前角和后角远端与关节囊紧密相连外，中体部和后角大部分与关节囊间（尤其腓侧副韧带之间）隔以腘肌腱及腱鞘。

MRI具有多维成像、薄层扫描、较高的软组织对比度等优点，已广泛用于骨与关节疾病的诊断。在膝关节疾病诊断方面，已逐渐取代了创伤性的关节腔造影。因半月板主要由纤维软骨组成，含有大量胶原纤维和弹力纤维，软骨细胞散在纤维之中，在所有MRI序列中均呈均匀低信号。半月板外缘因与关节囊相连处间有脂肪、滑膜、肌腱和血管，多呈纵行不均匀的混杂信号，应与半月板边缘撕裂鉴别（图7）。每个半月板的冠状断面均呈三角形。外缘厚，与关节囊和侧副韧带相贴，内缘薄而游离。半月板的股骨面和胫骨面均有薄层滑膜覆盖，覆盖范围约占半月板体部外1/2或1/3，滑膜下有密集的毛细血管分布。半月板外缘肥厚，滑膜下毛细血管内的营养液可以通过软骨基质的渗透，供应半月板营养。半月板内侧1/2较薄，无血管分布（图8~图10）。

图7　左膝正常半月板

左膝MRI冠状位梯度回波显示股骨髁与胫骨平台之间为内侧半月板（长黑箭）呈三角形，外侧半月板（小黑箭）体部亦呈三角形，其外缘与外侧副韧带分离呈液性高信号强度，半月板为纤维软骨均呈低信号强度

图8　正常半月板实体（但与内侧关节囊和侧副韧带没有相贴）

右膝关节冠状位梯度回波T2WI序列正中偏后层面显示：两侧半月板均呈三角形低信号实体，上面为股骨面，下为胫骨面。注意：外侧半月板实体虽然正常，但内侧半月板与内侧关节囊和副韧带没有相贴（短白箭）。又因股骨外髁有骨软骨炎（长白箭），该处关节软骨坏死与半月板股骨面狭窄；B.膝关节冠状位偏后层面，两侧半月板后角变长（长白箭）为正常所见

图9　半月板滑膜下血管

膝关节骨标本微血管摄影显示：半月板外缘肥厚部的股骨面和胫骨面均有滑膜覆盖。滑膜覆盖的范围约占半月板边缘的一半。因此，滑膜下密集的微血管分布也占一半，血管形态或呈网状（白箭）或呈平行垂直体部。注：半月板边缘部肥厚，与滑膜下的微血管的营养液通过渗透给软骨以营养有密切关系，半月板内侧一半很薄，无血管分布

图10　半月板滑膜下微血管

膝关节标本微血管摄影显示：外侧半月板边缘滑膜覆盖之下有密集的毛细血管攀（空箭）。半月板前角（a）有树枝样的密集微血管（弯黑箭）。后角（P）的平行血管为韧带附着处的微血管。注意：此例半月板滑膜下的微血管只占半月板体部面积的外1/3。比上图覆盖的范围较少，属正常变异

关节囊与韧带

膝关节囊极为宽阔，两侧前滑囊向上膨出达7cm，构成髌上囊，紧贴在股骨前面两侧。膝关节由坚强的韧带连接，使关节既稳定，又灵活。前面有髌韧带，起源于骨四头肌腱，紧贴髌骨前面止于胫骨结节。膝两侧有坚韧的韧带连接（图11），内侧为胫侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨的内侧缘；外侧为腓侧副韧带，起自股骨外上髁，止于腓骨小头。关节内有交叉韧带，非常坚韧，更加保持关节的稳定。前交叉韧带起自股骨外髁的内侧面，止于胫骨髁间棘的前方（图11、图12）；后交叉韧带起自股骨内髁的外面，止于胫骨平台的后缘（图11、图12）。另外，内外侧半月板的前角和后角均由横韧带相连。

图11　膝关节韧带

膝关节冠状大切片显示：膝内侧有胫侧副韧带（短黑箭），外侧为腓侧副韧带（长黑箭）。前交叉韧带（短白箭）。后交叉韧带股骨髁间窝的内髁起点（长白箭）

图12　股四头肌腱、髌韧带和交叉韧带

A.髌骨上方为股四头肌腱（短白箭），髌下韧带起于髌骨股四头肌腱止于胫骨结节（长白箭），髌韧带与股骨髁之间有脂肪垫，后交叉韧带自股骨髁止于胫骨平台后缘（黑箭），前交叉韧带切片不远整（细箭）；B. MRI冠状位梯度回波T2WI序列显示后交叉韧带，自股骨内髁止于胫骨平台后缘（黑箭）

滑囊

关节附近滑囊是有滑膜衬附的结构，可减少运动结构之间的摩擦。膝关节前、后、内、外均有滑囊。前方有髌上囊、髌前囊、髌下浅囊和髌下深囊，后方有腘窝囊，内侧有鹅足囊、内侧副韧带滑囊、半膜肌-内侧副韧带滑囊，外侧有髂胫束滑囊、外侧副韧带-股二头肌肌腱滑囊。

膝关节周围肌肉、肌腱、滑囊众多，关节内夹有半月板。膝关节负荷量重，运动度大，因此，膝部关节软骨、韧带和肌腱退行性变、滑膜炎与滑囊炎、半月板损伤和骨折脱位多见，也是骨肿瘤和各种关节病的好发部位。

膝关节侧位X线片对诊断关节软骨坏死具有很高的诊断价值，髌骨及股骨髁的骨性关节面在侧位X线片上显示范围大而清晰。正常关节软骨下的骨板壳，在X线片上显示为光滑连续的致密线。髌骨及股骨髁任何部位的骨性关节面模糊、中断或消失，可反映该处有关节软骨坏死。当骨性关节面表现粗糙、硬化或关节面上有钙化时，可间接反映软骨坏死晚期的修复改变。

影像检查中，髌下脂肪垫的变化具有较高的诊断价值。正常髌下脂肪垫X线片上表现为三角形透明区。脂肪垫中可见纤细的网状结构，为脂肪组织中的血管和纤维结缔组织间隔（图13）。膝关节外伤和关节病可引起脂肪垫中的结缔组织增生，形成粗大网状结构。

脂肪垫表面有一层滑膜。滑膜肥厚时，可在脂肪垫表面与股骨髁关节面之间，显示有厚薄不均的软组织密度影。关节腔积液时，可在股骨髁前面出现均匀等宽的液性密度或信号带。膝关节慢性滑膜炎、软骨坏死、半月板或交叉韧带损伤时，脂肪垫中可出现粗大网状结构影。严重膝关节感染疾患时，髌下脂肪垫可变为混浊或消失。这些病理改变，可经X线检查、CT或MRI显示并做出诊断。

图13　双膝矢状位大切片髌骨上下脂肪垫

A.右膝关节图左上方为股四头肌腱（细长黑箭），注意髌骨上部有一脂肪垫（短黑箭）紧贴在股四头肌腱之上。髌骨下部有一大脂肪垫（中长黑箭）紧贴在髌韧带（小黑箭）上；B.左膝关节大切片的髌骨上下脂肪垫与右膝相同（黑箭）

骨结构　

胫骨远端有一残留骺线，干骺端骨小梁细密纵行排列，骺端骨小梁粗疏，纵横交叉。胫骨远端腓侧有一切迹，容纳外踝，构成胫腓联合关节。胫骨远端关节面是由关节软骨下多层横行骨小梁组成的厚骨板。距骨体骨性关节面为一光滑连续的致密骨板。跟骨的跟骨沟下方骨小梁特别稀少，呈三角形疏松区，称为骨髓窦。

关节囊与韧带

踝关节内侧有三角韧带复合体，包括胫距前韧带（图14）、胫距后韧带和胫跟韧带。外侧有距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。胫腓骨间韧带附着在胫腓两骨之间。关节囊附着在胫腓骨远端关节软骨的周边和距骨的非关节面。关节囊与周围韧带融合。

关节囊、韧带

腕关节周围韧带均与关节囊融合。除骨间韧带外，尚有掌侧和背侧韧带，以及桡侧和尺侧副韧带连接。桡侧副韧带自桡骨茎突起，止于舟骨、大多角骨和第一掌骨基底。尺侧副韧带起自尺骨茎突，止于三角骨、钩骨第五掌骨基底（图6）。

图14　踝关节标本冠状位大切片解剖

胫骨远端有残留骺线（细黑箭），内踝（n）和胫腓联合部（大黑箭）。踝内侧有胫跟韧带（1），其下有胫后肌腱鞘（黑箭头），趾长屈肌腱（白箭头）及拇长屈肌腱（黑箭）。踝外侧有跗骨窦（2），腓骨短肌腱（3），腓骨长肌腱（4），注意跟骨外侧骨小梁特别稀少为跟骨骨髓窦（D）

后踝软骨盂唇

踝关节矢状切片上胫骨后踝有关节纤维软骨唇向后下方突出（图15）。

图15　踝关节标本矢状位大切片解剖

图上方为胫骨后踝及盂唇（细长黑箭），踝关节后关节外脂肪垫（*），距下关节内有滑膜舌伸入关节间隙内（细长白箭）。跗骨窦内距跟骨间韧带（l）。跟骨前部骨小梁特别稀少称为骨髓窦（D），跟骨结节后方跟肌腱附着部位有一滑囊称跟腱滑囊（白分叉箭头）。跟骨前部有舟骨跟骨骨间韧带（黑箭头）

肌腱和腱鞘

踝关节前方和内、外踝之后均有肌腱通过。踝前方有三条肌腱，当中有长伸肌腱，偏外为趾长伸肌腱，偏内为胫骨前肌腱。内髁后方自上而下有胫骨后肌腱，趾长屈肌腱和长屈肌腱。外踝后下方有腓骨短肌腱和腓骨长肌腱。所有上述之肌腱周围均有腱鞘包裹（图14）。

跟距骨间韧带位于跗骨窦，附着在距骨沟和跟骨沟的骨皮质上，是踝足最坚强的韧带。跗骨窦的动脉通过这个韧带进入跟距骨内。

跟腱（achilles tendon）是人体中最坚强的肌腱，由腓肠肌和比目鱼肌下端两个肌腱合成，两腱有筋膜包裹。跟腱由坚韧的纤维束组成，纤维束间有少量结缔组织和细小动脉分布。跟腱与跟骨结节间有一滑囊，称为跟腱滑囊（retrocalcaneal bursa）（图15）。

跟上脂肪垫

跟上脂肪垫位于踝关节囊之后、跟骨上方、跟腱前方，是四肢大关节中关节外较大的脂肪垫，呈三角形向上延伸至比目鱼肌腹。脂肪垫中有纤细的网状结缔组织和毛细血管。

踝足部骨骼有特定的骨小梁结构，中青年人骨小梁分布均匀，排列紧密。老年人，骨丧失逐渐加重。跟骨骨小梁结构的变化，可用于评价骨质疏松程度。跟上脂肪垫的影像学变化，对于跟骨及周围病变诊断具有较高价值，如外伤性关节囊破裂、出血及水肿、关节炎症、滑膜病变、跟腱炎及跟腱撕裂等，脂肪垫内可出现粗大网状结构或变混浊。X线检查、CT和MRI可清楚显示这些病理变化。

跟骨的骨髓窦骨小梁特别稀少，为正常所见，极易误诊为骨质破坏。

内外踝后下方的肌腱与腱鞘以冠状面成像显示最清楚，肌腱断裂、腱鞘炎性积液、出血或积脓等，MRI、CT显示最佳。

跟腱炎、跟腱撕裂和跟腱滑囊炎等，在CT和MRI上可部分或完整显示并做出诊断。

（资料来源：《中华影像医学骨肌系统卷》第3版，主编：徐文坚，袁慧书）